마이클 무어의 영화 식코(Sicko)는 미국에서 극소수 가장 부유한 사람들을 제외한 모든 사람들이 의료보장체계에 접근하는 것이 매우 어려워졌으며, 이러한 상태는 위기의 수준까지 이르렀음을 극적으로 보여준다. 많은 시민들은 의료보험이 없으며, 보건의료비는 임금보다 그리고 인플레이션보다 더 빠른 속도로 증가하고 있다. 그리고 이 비용의 많은 부분은 고용주에게서 피고용인에게 부담이 전가되고 있다. 보건의료체계 효율성 지표를 보면 미국은 다른 자본주의 선진국에 비해 매우 형편이 없다. 거의 모든 자본주의 선진국은 전국민을 포괄하는 보편적인 의료보장체계를 가지고 있다. 모든 시민들이 의료보장체계에 속해있으며 그들의 일인당 의료비는 훨씬 저렴하다.
미국 의료보장체계의 위기는 비록 공화당 후보들이 이 문제에 대해 기피하고 있음에도 불구하고 2008년 대통령선거 이전에 쟁점이 될 것이다. 그러나 민주당 지도자들에 의해 제안된 해법도 만약 입법화 된다면 단지 위기를 연장시킬 것이다. 클린턴과 에드왈드는 경제적 능력이 없는 시민들에게 보조금을 지급하고 세액공제를 통해 이들에게 의료보장이 가능해지도록 하기를 원한다. 비용은 막대할 것이지만 불평등성은 미미하게 개선될 것이다. 그리고 민간의료보험회사와 제약회사의 이윤에는 거의 손을 대지 않는다. 오바마는 실업자에 대해서는 일체 언급하지 않으면서 고용주들과 이 문제를 다룬다. 보험회사들은 이 삼인의 계획에 대해 여전히 강하게 반대하고 있다. 왜냐하면 이들이 제안하고 있는 계획들은, 보험회사가 여러 가지 조건을 달아 보험가입을 받지 않는 행위를, 금지시킬 것이기 때문이다. 이 쟁점은 우리 모두와 관련된 문제이기 때문에 우리의 의식을 높이기 위한 비옥한 토양이다. 위기를 파헤쳐 드러내는 것을 통해, 미국의 계급구조가 어떻게 의료보장과 같은 근본적인 시민의 권리 대신 자본의 이윤만을 보장하고 증진시키고 있는가를 폭로할 것이다. 이 글은 위기를 여러 가지 측면에서 살펴볼 것이다. 상태를 개선시키기 위한 제안들에 대해, 그것들이 가지는 한계와 동시에 긍정적 측면들을 포함하여, 논할 것이다.
1. 위기의 측면들
보험에 가입을 못 하는 사람들과 비용증가라는 문제
영화 식코(Sicko)는 (민간의료보험에 가입했음에도 불구하고 ― 역자) 보험회사에게 급여를 거부당하는 사람들의 비참한 처지를 생생하게 묘사한다. 그러나 미국인의 16%에 해당하는 4천 7백만 명의 사람들이 아예 아무런 의료보험에도 가입하고 있지 못하다. 약 2천만 명의 사람들이 급여가 불충분한 보험에 가입되어 있고, 1억 8백만 명의 사람들은 치과보험에 가입하지 못하고 있다. 직장이 제공하는 의료보험에 들어있는 가족은 일년에 평균 3,281불(약 3백만 원)을 보험료로 납부하고 있다. 의료보험료에서 피고용인이 부담하는 비율은 1992년 14.0%에서 2005년 22.1%로 증가하였다. 같은 기간 동안 증가한, 피고용인이 지불하는 본인부담금1)과 각종 공제비2)을 제외하고도 그러하다. 의료보험료의 증가속도는 임금증가 속도의 세배이다. 아래의 그림은 이것을 보여주고 있다.
그림 1 : 의료보험료, 인플레이션률, 임금의 변화, 2000-06.
Note: “보험료”의 증가란 4인 가족의 의료보험료의 증가를 반영한다.
그렇지만 개인기업의 고용주가 지출하는 (기업이 노동자에게 제공하는 ― 역자) 의료보험과 기타 의료보장과 관련된 비용을 이윤과 비교하여 보면, 그 비율은 1986년부터 2005년 동안 반으로 줄었다.
직장에 의해 제공되는 의료보장체계의 혜택을 받는 사람들의 비율이 감소하고 있지만 문제는 이것만이 아니다. 정부가 제공하는 의료보장체계에 속하는 사람의 비율도 역시 감소하고 있다. 게다가, 스스로의 비용으로 의료보험에 가입하는 노동가능연령의 성인들의 경우에, 최근 3년 동안 그들 중 89%가 건강상의 이유로 보험가입을 거부당하거나 너무 비싼 비용을 감당할 수가 없었다. 그것을 감당할 수 있는 미국인은 점점 더 적어지고 있다.
이러한 문제는 노동계급의 경제적 상태의 전반적 악화를 배경으로 발생하고 있다. 임금과 봉급이 국내총생산(GDP)에서 차지하는 비율은 정부가 기록을 작성한 1947년 이래 최소치를 기록하고 있다. 반면에 기업 이윤의 비율은 1960년대 이래 최대치이다. 노동자들의 몫(임금 ― 역자)은 더 이상 인플레이션을 따라가지 못한다. 인플레이션을 감안할 경우 시간당 평균임금은 2003년 이래 2% 감소하였다. 같은 기간동안 생산성 ― 시간당 노동자의 평균생산물의 양 ―은 지속적으로 증가하였는데도 불구하고 그러하다. 사실상, 2000년 이래 생산성은 빠르게 증가하고 있지만, 임금은 지속적으로 떨어지고 있다. 생산성을 더 먼 과거와 비교하여 보면, 한사람의 노동자가 1950년에 40시간에 생산하던 것을 2004년에는 불과 11시간에 생산한다. 임금은 1950년부터 1973년까지만 지속적으로 증가하였다. 그 이후로 1996년부터 2000년까지 첨단기술산업의 부흥시기 증가를 제외하면, 그들은 내내 스태그네이션으로 고통받았다.
문제는 비용증가만이 아니라, 누가 지불하고 무엇을 위한 것인가이다
국민의료비는 국내총생산(GDP)의 16%를 차지하고 있다. 2030년까지는 25%로 증가할 것으로 예측되고 있다. 2003년에 미국의 일인당 의료비지출은 5,635불이다. 이는 OECD 국가 평균치의 두 배를 넘는다. 이는 OECD 국가 중 의료비가 가장 낮은 국가인 멕시코와 터어키와 비교하면 10배가량 된다. 이 비용은 지난 7년 동안 2배로 증가했다. 그리고 지금 4인 가족을 가진 가구의 의료보장을 위해 고용주가 보험회사에 지불하는 연간 의료보험비는 12,106불(약 1천 2백만 원)이다. 이 비용 때문에 이윤이 지속적으로 감소했을 것이라고 당신은 말할 것이다. 그러나 그렇지 않다.
분명 기업주들은 의료비용에 대해 점점 더 시끄럽게 떠들어댄다. 예를 들면 GM사의 경우가 그렇다. 그들은 수천 명을 해고 하고, 남아있는 노동자들을 회유하기 위해 자동차 한 대당 1,500불을 의료비로 지불하기로 하면서 높은 의료비에 대해 소리를 질러댔다. 그렇지만, 지난 40년 동안 인플레이션을 감안할 때, 노동자 1인당 기업이윤은 두 배로 되었지만, 반면에 노동자들의 임금은 오히려 더 낮아졌다. 노동자들은 연간 가족의료보험료로 3,281불을 부담할 뿐 아니라, 또한 각종 공제비용과 자기주머니에서 직접 나가는 비용까지 부담하여야 한다. 그리고 이들 비용 역시 계속 증가하고 있다. 가족을 보호하기 위한 각종 의료보험료들은 2001년 이후 76% 증가했지만, 반면 임금은 같은 기간 19% 증가했고, 주거비는 17% 증가했다. 2006년까지 연속해서 10년간 의료비의 증가가 임금증가를 넘어섰다. 2005년에는 연간 가구당 의료보험료가 최저임금을 받는 상시고용노동자의 임금총액(10,712불)을 넘어섰다. 비용이 점점 더 노동자들에게 전가되고 있다.
그렇다면 경제적 상황을 개선하기 위해 우리에게 필요한 것이 무엇인가? 우리는 분명 더 많은 문제를 가지고 있다. 의료비 지출은 가계지출비용에서 주요한 부분이며, 가계부채 증가
의 원인이며, 심지어 대외채무의 원인이기도 하다. 모든 파산서류의 반 이상이 의료비와 직접 관련되어있다. 미국에서는 매 30초마다 1명이 심각한 건강문제가 원인이 되어 파산서류를 작성한다.
이러한 부채사태에 관해서라면, 미국인들은 충격에 면역이 되어있다. 다른 OECD 국가와 비교하면 상태는 비참하다. OECD 국가 중에서 미국은 영아사망률이 가장 높은 국가 중의 하나이다. 만약 미국의 영아사망률이 캐나다 정도로 낮아진다면, 매년 2만 명의 아기들을 살릴 수 있을 것이다. 미국의 기대수명은 30개 OECD 국가 중에서 22위이며, 세계상위 50개국 중에서는 48위이며, 전 국민이 의료보장체계에 속해있고 일인당 의료비가 미국의 절반인 덴마크와 같다.
1991년부터 2001년까지는 의료비지출의 증가율이 OECD 국가의 평균수준과 같았기 때문에, 앞으로도 상당기간 가장 높은 의료비를 지출하는 국가로 남을 것으로 예견되었다. 증가의 많은 부분은 더 높은 약값 때문이다. 미국에서 유명제약회사의 약값은 1년에 6%이상 오른다. 대부분의 다른 OECD 국가는 약값을 억제하여 지출을 통제한다. 그리고 수십 년 동안 제약산업은 이 나라에서 가장 이윤이 좋았다. 게다가, 의료보장체계를 관리하는 비용은 더 높다. 왜냐하면 많은 OECD 국가는 정부가 관리하지만, 미국에서는 서로 경쟁하는 사적 보험회사들이 존재하기 때문이다. 보험회사들의 이윤과 건강관리회사라 불리는 비교적 최근에 나타난 기업들의 이윤은 하늘 높은 줄 모르고 치솟고 있다.
이주노동자는 왜 국경 바깥에 있는가?
영아사망율과 총사망율 모두 캐나다가 미국보다 훨씬 더 낮다. 기대수명은 캐나다에서 2년 이상 길지만, 반면 연간 일인당 의료비지출은 3000불 이상 적다. 양국가 간의 주요한 차이는 캐나다에서는 지불주체가 하나(single-payer system3))라는 것이다. 거의 모든 의료비를 정부가 지불한다. 미국에는 많은 경쟁하는 사적인 보험회사가 있으며, 어떤 회사는 이윤을 추구하고, 어떤 회사는 그렇지 않다. 그 이윤은 이윤을 추구하는 기업의 소유자를 위한 부가 된다.
미국과 캐나다는 계급과 인종 간의 (보건문제에 있어서 ― 역자)불평등성, 사회구성원들의 불건강한 습관 등에 있어서 차이가 많기 때문에, 두 국가를 비교하는 것은 의미가 있다. 1970년에 두 국가는 (각 국가내의 계급 간 혹은 인종 간에 존재하는 ― 역자) 사망율의 불평등성이라는 측면에서 동일한 통계수치를 보였다. 그러나 캐나다가 지불주체를 하나로 하는 체계로 전화된 1970년 이후부터 그 수치들은 차이가 나기 시작했다.
미국에서 사망률에 있어서의 불평등성은 심각한 수준이다. 예를 들어, 가장 가난한 미국인들의 경우, 수입이 1% 증가하면 10만 명당 사망하는 사람 수가 22명이 줄어든다. 캐나다에서는 그런 관련성이 없다. 의료보장에 있어서의 불평등성은 이미 심각한 사회경제적 불평등성과 부정의를 더 악화시켰다. 높은 임금을 주는 직장에서는, 67%의 노동자들이 고용주로부터 의료보장을 받고 있다. 그러나 낮은 임금을 주는 직장에는 오직 47%의 노동자만이 의료보장을 받는다. 미국인 전체 인구의 기대수명이 77세인 반면, 흑인들만을 보면 기대수명이 72세이고 흑인남성의 경우는 제3세계의 수준인 68세이다. 고혈압, 심장질환, 당뇨병이 빈곤계층과 노동계급에서 만연하고 있지만, 생활방식을 개선시키기 위한 프로그램은 거의 없다. 비싼 입원비와 시술료로 지출되는 비용을 줄이기 위해, 보험회사는 건강한 식습관, 운동 등등을 촉진하기 위한 프로그램을 지원하기 시작했다. 그렇지만 보험자와 개인들은 약물치료비로 막대한 비용을 지출하고 있다. 약물들은 제약회사의 높은 이윤은 확실하게 보장하지만 환자들에게는 증상을 경감시킬 뿐이다. 콜레스테롤을 낮추는 스타틴 같은 약물은 종종 생활방식의 변화를 경시하게 만든다. 미국에서는 매년 2500억 달라 이상이 약품비로 지출된다. 제약회사는 15.7%의 이윤율을 올리고 있다. 제약회사의 관점으로 보면, 부는 국민의 건강과 적대적 관계에 있다4). 캐나다에서는 이렇게 높은 착취율은 불법이다.
2. 제안된 해법들
단일지불자체계는 해답일까?
사적인 의료보험체계를 없애버리고, 월급에서 원천징수하는 세금을 가지고 의료비를 지불하는 캐나다 형의 체계를 도입하면 이러한 혼돈스런 상태를 극복할 수 있을까? 보험회사의 이윤을 없애고, 경쟁체계가 필연적으로 초래하는 관리비용을 줄인다면, 분명히 거대한 비용을 절약할 수 있다. 단일지불자체계에 대한 분석가들은 현재의 체계를 없애면 일거에 10-20%의 비용(약 2000억 불) 절감할 수 있다고 추정한다. 국가보건의료체계(NHS)를 지지하는 의사들에 의하면, 현재 체계에서 각종 서류를 다루는 일에 지출되고 있는 3500억 불 이상을 매년 절약할 수 있고, 이 비용이면 포괄적인 서비스를 추가 비용 없이 제공할 수 있다. 더구나 이 체계는 약제비용을 절감시켜 더 큰 지출절감 효과를 줄 것이다. 의료보장은 비용을 여유있게 감당할 수 있을 정도가 되고 보편적인 것이 될 것이다. 그리고 의료보장에 있어서의 불평등성이 미국사회의 전반적인 불평등성을 악화시키는 요인이 더 이상은 되지 않을 것이다. 그래서 단일지불자체계를 도입하는 것은 바람직한 방향으로의 커다란 전진이 될 것이다.
메디케어에 가입하는 대상인구의 범위를 전국민으로 확대한다면?
단일지불자체계는 어떤 면에서는, 사적부문에 존재하는 의사와 병원이 주로 의료를 제공하는 현재의 메디케어체계를 유지한 채, 가입하는 범위만을 전국민으로 확대한 것과 유사하다. 노령인구를 가입대상으로 한 보편적인 건강보험 프로그램인 메디케어에서는 1달러의 의료비 중 2센트 이하만을 체계관리비용으로 지불하고, 나머지 98센트를 실제 의료서비스비용으로 지출한다. 사적인 보험회사들은 1달러 당 80센트를 의료서비스비용으로 지출하고 나머지 20센트 중 많은 부분을 보험을 필요로 하는 사람들이 보험에 가입하는 것을 거절하는데 사용한다5). 그러나 메디케어는 문제들을 가지고 있다.
메디케어는 재앙에 직면하고 있다. 보험회사와 제약회사의 이윤이 초래하는 의료비의 상승뿐만 아니다. 현재 메디케어는 4천2백5십만 명의 가입자가 있는데, 여기에 베이붐 시대에 태어난 수백만 명의 사람들이 곧 추가될 것이다. 메디케어에 대한 중앙정부의 지출은 10년 이내에 현재의 두 배로 증가될 것으로 예측되고 있다. 우익들은 사회보장제도와 마찬가지로 메디케어를 몸을 망치는 무도회에 비유하기를 좋아한다. 이미 지나가 버린 사회안전망이라는 유물로 여기고 싶어한다. (사회안전망은 이미 빈약해졌다. 그리고 1980년대에 시작된 공세로 인해 수많은 커다란 구멍이 뚫려있다.) 메디케어 예산을 삭감하자는 부시의 제안은 이러한 시각의 반영이다. 그러나 이 제안은 2006년의 국회의원선거 때문에 실행되지는 못했다.
사적 의료보험회사는 아주 오랫동안 그들의 날카로운 발톱을 메디케어에 담그고 있어왔다. 그리고 2003년에 “메디케어 현대화 법”이 제약회사와 보험회사 로비스트들에 의해 작성되고, 또 그들의 영향력에 의해 국회에서 통과되었다. 그 법은 메디케어 수급자의 조제약에 대한 급여(Part D)를 규정하고 있고, 그 법에 의하면 메디케어와 메디케이드6)는 제약회사와 약값을 낮추기 위해 협상할 수 없으며, 캐나다로부터의 (보다 저렴한 ― 역자) 약품 수입을 금지한다. 제약회사와 보험회사는 이미 그 법으로부터 새로운 이윤을 긁어내고 있다. 예를 들면, 2007년에 제약회사들은 20억불의 횡재를 기대하고 있으며, 우리의 세금은 그것을 지불할 것이다. 이것은 2003년의 메디케어 법이 6백 5십만의 저소득 고령자나 혹은 가난한 젊은 장애인들을 메디케이드로부터 메디케어(의 Part D)로 이전시켰기 때문이다. 제약회사가 메디케이드 가입자에게 매기는 약값은 메디케어 가입자에게 매기는 약값보다 싸다. 그래서 그들은 20억불을 포기했었다. 보험회사의 경우 2003년의 메디케어관련 입법으로 인해 그들에 대한 정부보조금은 10년 동안 140억 불 증가할 것이다.
게다가, 메디케어의 Part D에 참여하는 웰포인트와 유나이티드헬스 같은 거대한 보험회사들은 메디케어 신참자들 대해 자신의 약가정책을 적용하고 있다. 이 관리체계는 사적인 보험회사에 의해 가동되면서도 메디케어로부터 보조금을 받는다. 이렇게 메디케어의 사유화가 진행되고 있으며, 반면에 노인들은 사적의료보험을 보험회사에서 구매하고 있다. 그리고 그 보험회사는 정부로부터 보조금을 받는다. 메디케어 급여에는, 사적으로 의료를 이용할 때 의료서비스당 얼마의 비용을 지불하는 방식의 급여체계와 더불어, HMO와 PPO7)라는 선택조항이 있다. 이것은 보통의 메디케어가 제공해주지 못하는 부분을 보완하기 위한 제도이다. 서비스당 의료비를 지불하는 방식의 체계를 운영하면서 정부는 사적인 보험사업부문에 한 환자의 의료비의 11%를 보조해주고 있다. 이런 방식 때문에, 만약 정부가 직접 이런 환자들을 관리한다면 지출해야 되는 액수보다, 최소한 7억 7천만 불 이상을 사적인 보험사업자들에게 지불하고 있다. 휴머나라는 회사는 자신의 약가체계로 고객을 유인하기 위해 보험금도 낮고 보상도 낮다. 그들은 메디케어로부터 한달에 일인당 75불을 보조금으로 받는다. 그러나 완전한 메디케어급여정책으로 고객을 유인해서 휴머나가 노리는 것은 한달에 900불에서 2000불 ― 환자가 얼마를 지불하든 그 액수에 더해진다 ― 에 이르는 정부의 보조금이다. 의료보장체계의 안전성에 대해 분석하는 시티그릅의 관계자는, 메디케어 대한 보조금지출증가에 의해 보험산업의 수입기대액은 일년에 4500억 달러에 달하고, 관리되는 건강산업의 총수입의 거의 2배에 달한다고 분석한다.
만약 단일지불체계로 보편적 의료보장체계가 만들어진다면, 그리고 그것이 전체국민을 대상으로 하는 메디케어가 된다면, 메디케어가 현재 가고 있는 사유화의 방향 속에서, 그것은 또 하나의 복지프로그램이 될 수 있을 것인가? 그러나 코니어가 제안한 형태의 단일지불자체계(H.R.676)는 다르다. 그것은 시행 첫해에 사적인 보험자를 없애버리고, 모든 사람은 의료보장체계에 포함되며, 의료비를 억제하며(약제비를 낮추기 위해 협상도 한다), 사적산업과 공공재정을 모두 지켜낸다.
그것은 사회화된 의료인가?
캘리포니아 입법부는 최근 단일지불자체계계획을 통과시켰다. 이 계획에 의하면 의료비지불액을 줄일 수 있고, 현재 캘리포니아에서 6백만 명에 달하는 비보험자들을 보험에 가입시키고, 소비자들 자신이 의사를 선택할 수 있게 하고, 그리고 주정부가 조제약과 의료장비의 총액에 대해 협상할 수 있다. 그러나 주지사인 슈왈제너거는 비용에 대해 거짓말을 하며, 또 “사회화된 의료”라고 부르며, 이 법안에 대해 거부권을 행사했다.
베이커스는 (단일지불자체계계획의 하나의 형태인 ― 역자) H.R.676가 비영리적인 의료보장 체계를 만들어 낼 것이라고 주장한다. 이것은 오직 부분적으로만 진실이다. 그것은 사회화 된 의료로의 전진이다. 왜냐하면 의료보험회사이윤을 거의 없애버리고, 제약회사의 이윤을 줄이기 때문이다. 작은 부분에 있어서는 자유기업에 대해 허용하고 있는데, 의사와 병원, 기타 의료제공자에 의해 사적으로 운영되는 부분이 그것이다.
여기에 완전히 사회화된 의료의 예가 있다: 내가 1978년에 쿠바에 있을 때, 배탈이 난 친구를 의원에 데려갔다. 그녀는 즉시, 만족스럽게 치료를 받았으며, 예약할 필요도, 줄을 설 필요도, 돈을 지불할 필요도 없었다. 쿠바에는 의료보장체계에 달라붙어 기생충처럼 이윤을 빨아먹는 보험회사나 제약회사는 물론 없다.
영화 식코(Sicko)는 유사한 최근의 예를 보여준다. 가난하고 작은 사회주의 쿠바는 미국과 비교하여 영아사망률이 현저하게 낮다.
거짓말과 비난의 이면에, 슈왈제네거와 그가 대변하는 자본가들 ― 이 경우에는 보험회사와 제약회사의 ― 에게는 H.R.676에 반대하는 진짜 이유가 있다. 이 체계는 보험회사를 거의 몰아 낼 것이고, 시민들의 의료보험료와 진료시의 본인부담금을 거의 없애버릴 것이기 때문이다. 약가가 통제되면 제약회사들은 새로운 사기를 생각해내야만 할 것이다. 그들은 특허권을 독점하고 공공기금에 의한 연구성과를 착취하면서 이윤을 불려왔기 때문이다. 미국은 1년에 약값으로 2500억 불을 지출하고 있다. 정부가 특허권의 독점을 보장하지 않는다면, 이 비용은 700억 불로 감소할 것이다. 단일지불자체계는 비록 사회주의와는 거리가 있다고 하더라도 이윤에 심각한 타격을 줄 것이다.
다른 계획들은 어떤가?
캘리포니와 대조적으로, 최근에 메사츄세츠(주지사 롬네이의 지원 하에)에서는 시민들을 보편적으로 포괄하려는 제도를 통과시켰다. 이 제도는 비용을 통제하지는 않지만, 건강보험에 가입하지 않는 사람에게 벌금을 물리는 벌칙조항을 만들었다. 빈곤선 수준의 3배 수입을 올리는 사람들에게까지 보조금을 준다. 그러나 가족 보험에 가입하려면 년 11,000불이나 들기 때문에, 많은 가구들은 법을 따를 것인지 아니면 다른 생필품을 구매할 것인지를 선택할 수밖에 없다. 만약 그렇게 보험이 없는 노동자들를 범죄자로 만든다면, 그것은 보험회사들에게는 횡재가 될 것이며, 그러한 결과를 낳을 것임은 분명하다. 2007년 12월 1일 현재, 657,000명의 비보험자 중에 37%만이 이 프로그램 하에서 새로 가입을 했다. 그러나 이렇게 보험을 가지게 된 이들 중 79%의 사람들은 매우 가난해서 이전에 메디케이드나 기타 유사한 제도에 등록되어 정부의 기금으로 전액 무료진료를 받을 자격이 있던 사람들이다. 그들은 이제 새로운 제도 하에서 진료를 받고 본인부담금을 내야한다. 게다가 정부가 보조금을 지불한다는 것은 다음을 의미한다. 즉 사회가 가난한 사람들의 진료비를 부담하는데, 이들은 이전에는 직접 병원이나 의원을 찾아갔다. 그러나 이제는 비싼 관리비운영비로 재정을 축내는 보험회사를 통해 가야한다. 비보험자를 벌하는 규정은 에드왈드와 클린턴이 제안하는 “보편적 건강보장”체계들의 핵심적 요소이다. 그것들은 비싸고 결코 사회화 된 의료가 아니다. 오바마가 제안하는 체계는 겨우 피고용인의 의료보험에 고용주의 기여를 필요로 할 뿐이고, 아이들을 보험에 가입시키는 것에 불과하다. 위의 세 계획 모두 “사회화된 의료”를 경멸의 대상으로 만들고 있는데, 왜냐하면 보험료를 억제하려는 시도나 현존하는 상태에 대한 고려없이, 보험회사에게 지원자를 받아들일 것만을 강요하기 때문이다.
3. 우리가 투쟁할 대상과 그 관계들
반동
의료보장비용에 관해 불평 불만을 늘어놓는 자본가들은 보편적 의료보장체계에서 어떤 도움을 얻을 수 있을 것이다. 수년 동안 GM 같은 제조업에서는 의료비 지출이 철강을 구입비용보다 많았고, 스타벅스 같은 소매업체에서는 커피보다도 의료에 지출하는 비용이 더 많았다. 철강과 자동차 산업에 투자하고 있는 윌버 로스 같은 자본가들은 다음과 같이 말한다. “우리와 경쟁하는 모든 나라에는 보편적 의료보장체계가 있다. 이는 우리가 외국의 경쟁자에 비해 비용 면에서 15% 만큼 불이익을 보고 있다는 것을 의미한다.” 그러나 이사회가 겹쳐있는 현 시대에, 공장주들은 그들 자신의 협소한 이해만을 바라보고 있을 수는 없다. 예를 들어 GM 이사회를 구성하는 11명의 이사 중 6명이 제약회사와 보험회사 그리고 건강관리기업에서 높은 지위에 있다. GM 이사회는 물론 동시에 이 회사들의 이해를 대변한다.
단일지불자체계는 고용주가 부담하는 보험료를 없애 줄 것이다. 이것은 일년에 6000억 불의 세금부담이 없어지는 것과 동일한 효과를 가진다. 역사상 최대 규모이다. 그래서 단일지불자체계는 많은 자본가들에게 이익이 될 것이지만, 미국 자본주의에서 가장 강력한 두 부문의 존재는 그 전망을 어둡게 한다. 얼마나 강력한가? 제약산업은 중앙정부차원에서만 일년에 1억 불을 로비에 쓰고, 의료보험산업은 3천만 불을 쓴다. 건강관련 산업을 모두 합하면 1년에 4억 불을 쓴다. 만약 단일지불체계가 통과될 가능성이 있는 경우, 이 시도들을 무력화시키기 위해 이 비용이 올라 갈 것은 확실하다.
어려운 전투
단일지불자체계는 다른 개발국과 동등한 수준의 의료보장을 향해 전진하는 첫걸음이 될 것이다. 또한 현존하는 위기를 벗어나는 출발점이 될 것이며, 의료보장과 같은 근본적인 권리보장은 무시되고 자본의 이윤만 증진시키는 계급구조를 폭로할 것이다. 오직 “보편적인 의료보장체계”만이 경제적으로 기능할 수 있다. 왜냐하면 그것은 제약회사와 보험회사의 이윤과 관리비용의 절감을 가능하게 하기 때문이다. 우리의 목표를 관철시키기 위해서, 어떻게 체계가 작동할 수 있는지에 대해 사회주의적 전망을 불어넣는 교육과 조직화가 필요할 것이다. 심지어 지방적인 전투에서도 승리할 수 있다는 상상력은 많은 인민들을 고무시키고 있다.
단일지불자체계는 독자적이 쟁점만으로는 국가적으로 승리할 수 없다. 보험회사와 제약기업의 이윤에 단지 1달라도 위협이 된다면, 그들은 힘과 돈을 무기로, 심지어 대통령후보자들의 가장 완곡한 제안들조차 무력화시킬 것이다. 심지어 이러한 최근의 제안들 중 하나가 타협하지 않고 다행히 통과된다고 하더라도, 비용이 너무 많이 들고 단점도 많아 내부의 결함으로 스스로 붕괴될 것이다. 이윤의 역할과 폭리를 얻는 사람들의 반대(이것들을 적절히 폭로할 수 있다면― 역자)는 의료보장은 특권이 아니라 권리라는 요구를 포함하는 쟁점들은 불러일으키는 폭넓은 운동에 활용될 수 있다.
이러한 운동이 넓이와 힘을 가지기 위해, 사회주의자의 전망이 의료보장과 다른 사회적 쟁점의 해결에 얼마나 효과적인지 명확히 제시되어야 하고, 동시에 자본가정당 정치가들에 의해 제안된 절충안들의 단점들이 분명하게 폭로 되어야 한다. <노사과연>
미국 의료보장체계의 위기*8)
데이비드 싱거**8)
번역 : 권정기(편집출판위원장)
1) 역자주: 본인 부담금(copayment 혹은 copay)란 의료보험금을 내고도, 진료를 받을 때 총진료비의 일부를 환자가 직접 내는 비용.
2) 역자주: 공제비(deductible): 예를 들어 수술비가 총액 100만원 들었을 때, “공제비 40만원”인 경우 보험회사로부터 60만원을 지원받는다. 따라서 공제비가 인상될수록 가입자에게 불리하다.
3) 역자 주 : “single-payer system”을 역자는 “단일지불자체계”로 번역한다. 난립하고 있는 의료보험회사 다수가 의료비 지불주체가 되는 미국의 체계를 지양할 수 있는 제도를 말한다. 정부가 주체가 되어 모든 국민을 단일한 건강보험조직에 가입시키고, 의료비를 이 단일한 조직에서 지불하는 우리나라의 건강보험제도도 일종의 단일지불자체계가 될 것이다. 또 보다 진전된 형태로 국민세금으로 운영되는 영국의 국가의료체계(NHS)도 의료비를 지불하는 주체가 정부라는 ‘단일 주체'이기 때문에 이글에서 말하는 “단일지불자체계”로 볼 수 있다. 이 글의 필자는 미국의료문제를 해결하는 핵심적과제로 “단일지불자체계”도입을 제시하고 있다.
4) 역자주 : “시민들의 불건강이 제약회사를 살찌게 한다”, 혹은 “약물남용을 부추겨서 시민의 건강을 오히려 악화시키는 것이 제약회사의 이익이다”로 이해하면 될 것이다.
5) 역자주: 보험회사가 이윤이 남는 건강한 사람들만을 보험가입자로 선택하기 위해서는, 개인들에 대한 각종 건강관련 자료를 확보하고 있어야 하고, 여기에 커다란 비용을 쓰고 있는 것으로 보인다.
6) 역자주: 국가가(연방정부와 주정부 합동으로) 운영하는 극빈자들을 대상으로 하는 의료보장 체계를 말한다.
7) 역자주 : HMO라는 조항(옵션)을 선택하면 주치의제도에 가입되어 진료받을 수 있는 의사가 한정되어 있다. 즉 아무 의사한테나 진료를 받으러 갈 수 없다.
7) 역자주 : HMO라는 조항(옵션)을 선택하면 주치의제도에 가입되어 진료받을 수 있는 의사가 한정되어 있다. 즉 아무 의사한테나 진료를 받으러 갈 수 없다.PPO는 의사선택에서 제한이 없다. PPO의 경우가 보험료가 비싸다.
* 역자 주: 이글은 미국에서 발행되는 진보적 월간지 monthly review 2008, 2월호에 실린 글이다. 원문은 http://www.monthlyreview.org에서 볼 수 있다.
* 역자 주: 이글은 미국에서 발행되는 진보적 월간지 monthly review 2008, 2월호에 실린 글이다. 원문은 http://www.monthlyreview.org에서 볼 수 있다.최근 이명박정부는 의료보험의 민영화를 추진하려고 논의 중에 있다고 한다. 의료보험이 완전히 민영화된 미국의 상황이 얼마나 끔찍한 것인지 잘 보여주고 있는 이글은, 이명박 정부가 무엇을 하고 있는가를 깨닫게 해 줄 것이다.
** 뉴욕에 거주하고 있는 심리학자이다. 경제학 석사이며 사회학을 가르치고 있다.